Artrite Reumatoide

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica inflamatória crônica, auto-imune de etiologia desconhecida. Se não tratada pode levar a deformidade e destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. Tem distribuição mundial. A prevalência varia de 0,2% a 1%, e afeta mulheres duas vezes mais do que os homens aumentando sua incidência com a idade.

A idade usual de início é de 40 anos ± 10 anos (25-50 anos, mas pode começar em qualquer idade). Em geral, acomete grandes e pequenas articulações de forma simétrica (acometendo os dois lados do corpo) em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida.

Com a progressão da doença, os pacientes podem desenvolver incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a sociedade. Não há cura conhecida para a AR.

Na patogênese da AR existe a sobreposição de dois tipos de fenômenos: um que leva à inflamação das articulações, possivelmente mediada por células T e outro que leva à destruição articular, onde vasos recém formados, células sinoviais, fibroblastos e macrófagos, constituem o tecido de granulação que destrói a cartilagem e osso.

O primeiro fato patológico na AR é a formação de novos vasos sanguíneos ao redor das articulações. Isto é acompanhado de extravasamento de líquido e migração de linfócitos para a membrana sinovial e de polimorfonucleares para o líquido sinovial. Fenômenos mediados pela expressão de moléculas de adesão específicas. Isso produz múltiplos efeitos que levam à organização do tecido sinovial em um tecido invasor, o que pode degradar a cartilagem e o osso.

No estágio inicial da doença, as células T são ativadas por um antígeno ou antígenos, acredita-se que, nesta fase começa o recrutamento de monócitos, a transformação dos linfócitos B em células produtoras de anticorpos, a liberação de citocinas, a formação de complexos imunes, ativação do complemento, quimiotaxia , a chegada de neutrófilos, fagocitose, liberação de enzimas lisossômicas e radicais livres, que contribuem para a gênese do processo inflamatório.

Por outro lado, a ativação dos macrófagos leva à liberação de potentes citocinas pró-inflamatórias como a interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNFa), que induzem a expressão de moléculas de adesão em células endoteliais e ativação de metaloproteinases. Isto promove o recrutamento de células e destruição de tecidos.

O papel que os linfócitos T têm na patogênese da AR está apoiada na relação entre o antígeno de histocompatibilidade de classe II HLA II, o HLA-DR4 e a doença. Estes antígenos apresentam peptídeos aos linfócitos T CD4. Foi descrita uma associação de intensidade variável entre estes antígenos, em especial, uma seqüência de 4 aminoácidos conhecida como epitopo “compartilhada”, que é a forma mais grave da doença.

A destruição tecidual, leva ao surgimento de neoantígenos, como o colágeno tipo II, o principal componente da cartilagem, o que contribui para a cronicidade da inflamação. A infiltração maciça de células sinoviais, pode corresponder ao recrutamento de células estimuladas pelo aparecimento de novos antígenos, o que explicaria a dificuldade em encontrar expansão oligoclonal de células T, já que haveria presença de muitos antígenos, estimulando a proliferação dos mesmos.

A infiltração de linfócitos e a formação de centros germinativos que fazem da sinovial quase um órgão linfóide secundário, apóiam a idéia da natureza auto-imune da doença.

Os auto-anticorpos mais característicos são o Fator Reumatoide (embora não exclusivo da AR) e o Anti-CCP (esse mais específico que o fator reumatoide). Em alguns casos, o paciente pode ser diagnosticado como sendo portador de artrite reumatoide mesmo não tendo nenhum dos anticorpos acima.

Diagnóstico

A clínica da artrite reumatóide pode variar de episódios intermitentes de inflamação articular persistente a um curso insidioso progressivo e destrutivo, que pode ser de início abrupto, com poliartrite em que as manifestações articulares se acompanham de prostração e mais raramente de febre.

O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos.

Critérios Clínicos e Laboratoriais

• Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;
• Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;
• Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangianas proximais e metacarpofalangianas);
• Artrite simétrica;
• Nódulos reumatóides;
• Anti corpos específicos;
• Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em exames de imagem (radiografias simples, ressonância magnética e ultrassom)

Os sintomas constitucionais da AR são rigidez matinal, fadiga, febre, anorexia e perda de peso. O sintoma mais característico é a rigidez matinal que dura de 30 minutos a várias horas (refletindo a inflamação e edema articular e periarticular, acumulados durante a noite de descanso e lentamente reabsorvidos pela circulação linfática). Dor na mobilização ou presença de sensibilidade de uma articulação é um dos critérios diagnósticos que deve estar presente de forma contínua por mais de 6 semanas. Edema de partes moles em pelo menos uma articulação deve ser documentados por mais de 6 semanas. O comprometimento de uma segunda articulação e o comprometimento simétrico devem ser devidamente verificadas.

Manifestações extra-articulares da AR incluem

Nódulos reumatóides em 25% dos pacientes. Os nódulos são observados nas superfícies extensoras e estruturas periarticulares sob pressão mecânica. São característicos da AR com FR presente e estão associados com as formas mais destrutivas de doença.

• A vasculite pode comprometer capilares e vênulas e, por vezes, arteríolas.
• Formas agudas e com presença de febre estão associadas com pleurisia, pericardite e miocardite. Esses pacientes têm títulos de FR elevados e leucocitose.
• As manifestações oculares da AR incluem xeroftalmia ou olhos secos, que requer o uso de lágrimas artificiais associadas com a síndrome de Sjögren (frequente) e outras formas como episclerite, esclerite e escleromalacia perforans (raro).
• As manifestações oculares da AR incluem xeroftalmia ou olhos secos, que requer o uso de lágrimas artificiais associadas com a síndrome de
• Sjögren (frequente) e outras formas como episclerite, esclerite e
• escleromalacia perforans (raro).

A avaliação de um paciente com suspeita de Artrite Reumatóide inclui: história clínica detalhada e exame físico completo deve-se documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográfica.

Informação subjetiva

• Duração da rigidez matinal
• Intensidade da dor articular
• Limitação da função

Exame físico:

• Número de articulações inflamadas (contagem de articulações dolorosas e edemaciadas)
• Problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação, instabilidade e deformidades.
• Manifestações extra-articulares

Laboratório:

• Hemograma completo 
• Velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa 
• Função renal 
• Enzimas hepáticas 
• Exame qualitativo de urina 
• Fator reumatóide 
• Análise do líquido sinovial

Radiografia:

• Radiografia das articulações das mãos, dos pés e das demais articulações comprometidas

Identificação dos parâmetros sugestivos de mau prognóstico

• Início da doença em idade mais precoce;
• Altos títulos de anti corpos específicos;
• VHS e/ou proteína C reativa elevada persistentemente; Artrite em mais de 20 articulações;
• extra-articular: presença de nódulos reumatóides, síndrome de Sjögren, episclerite, esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e síndrome de Felty;
• Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (raio X mãos e pés).

Avaliação da Atividade da Doença

• Recomenda-se realizar a avaliação da atividade da doença periodicamente, considerando os seguintes parâmetros:
• Contagem do número de articulações dolorosas e do número de articulações edemaciadas;
• Provas de atividade inflamatória (VHS, proteína-C-reativa);
• Avaliação da intensidade da dor;
• Avaliação da mobilidade articular e da capacidade funcional.
• Exame radiográfico; deve ser repetido, a critério clínico, para avaliar a
• progressão ou não da doença