Osteoporose

O osso corresponde à maior proporção de tecido conjuntivo do corpo. Contém células que fabricam e mantém a matriz extracelular. A matriz está fisiologicamente mineralizada com microcristais de fosfato de cálcio que possuem carbonato. Durante toda a vida a matriz se encontra em regeneração constante como consequência de um processo conhecido como remodelação óssea.

Remodelação óssea

O osso se encontra em remodelação constante em resposta a estímulos mecânicos e ao peso ou carga e as necessidades de cálcio e de outros minerais do organismo. O osso atua como reservatório de cálcio através da remodelação entrega cálcio sem ele mesmo perder o cálcio. O esqueleto se encontra em remodelação.

A remodelação aumenta a reabsorção realizada pelos osteoclastos e dura aproximadamente 15 dias; atua na formação óssea, entre 45 a 70 dias todo o osso removido já foi substituído pelo processo de formação realizado pelos osteoblastos.

Esses processos estão relacionados, de modo que se aumenta ou diminui a reabsorção, normalmente segue um aumento ou diminuição na formação óssea sem apresentar uma mudança na quantidade de massa óssea.

Na maioria dos pacientes com osteoporose existe um aumento na reabsorção óssea sem o aumento compensatório na formação óssea produzindo perda óssea.

No caso de osteoporoses secundárias ao uso de esteróides há diminuição da formação óssea.

Remodelação óssea normal

A remodelação óssea começa com a absorção pelos osteoclastos multinucleados, seguido por uma fase inversa na que a absorção cessa e os osteoclastos multinucleados são substituídos por células mononucleadas. Essas células são substituídas por sua vez por osteoblastos formadores de osso, que depositam osso novo nos sítios de reabsorção prévia, posteriormente o osso se mineraliza. Ao final da sequência de remodelação, o osso que foi removido pela ação dos osteoclastos é totalmente substituídos por osteoblastos e o defeito de reabsorção é substituído por osso novo.

Densidade óssea

A massa óssea se mede em densitómetros. A idade é o maior preditivo de massa óssea. A densidade óssea aumenta até os 30 anos de idade e posteriormente começa a cair entre os 30 e os 80 anos o cálcio total diminui aproximadamente em 20%, esta diminuição é maior nos ossos da coluna onde alcança 60%. Mulheres normalmente possuem densidade óssea menor que os homens, além disso, depois da menopausa a perda óssea é maior por um período de aproximadamente 10 anos.

A herança determina em 80% o nível de massa óssea máximo que um indivíduo alcança assim como a taxa de perda. Pessoas de raça negra possuem maior densidade óssea, alcançam maior massa óssea e a taxa de perda é menor comparado com pessoas brancas e asiáticas.

Clínica

A osteoporose é uma doença na qual a massa óssea se encontra diminuída, afeta a microarquitetura do osso e existe aumento da fragilidade óssea. Essa combinação patológica aumenta o risco de fratura sobre tudo de bacia, coluna e pulsos.

A osteoporose pode ser dividida em:

• Primária: Osteoporose pós-menopausa nas mulheres e osteoporose senil nos homens.  
• Secundária: aquelas associadas com doenças hereditárias ou devida a alteração fisiológica.

Patogênese

Em todos os tipos de osteoporose a anormalidade básica é uma alteração da sequência de remodelação óssea normal a nível tissular na que a reabsorção óssea é maior que a formação, existe perda de massa óssea e aumenta o risco de fratura.

Nas osteoporoses secundárias existe uma causa evidente de perda óssea, por exemplo, uso de corticosteróides ou hipogonadismo com testosterona baixa.

Nas osteoporoses primárias a alteração não é tão clara; a atividade das células ósseas é normal, na maioria dos pacientes os níveis hormonais são normais, não há excesso de hormônio paratireóide, nem deficiência de vitamina D, estrogênios, androgênios ou calcitonina. Todas as mulheres depois da menopausa têm deficiência de estrogênios, no entanto não são todas que desenvolvem osteoporose.

Apesar de não existirem fatores de risco específicos, a deficiência de estrogênios, a deficiência de cálcio e a inatividade física são os principais fatores que atuam de modo independente ou combinado aumentando o risco de osteoporose.

Outros fatores como não ter alcançado o nível de massa óssea máximo durante a adolescência, o envelhecimento, deficiência nutricional, consumo de tabaco e álcool em excesso podem participar nesse processo.

A osteoporose se apresenta em pessoas com mais de 50 anos, fraturas por compressão vertebral acometem 20% das mulheres pós-menopausa, sendo que a incidência de fraturas de bacia aumenta exponencialmente após os 50 anos nas mulheres e dos 60 nos homens, um terço de todas as mulheres com mais de 80 anos sofreram uma fratura de bacia.

A fratura depende do tipo de traumatismo e da quantidade e qualidade do osso, nas pessoas idosas é frequente a fratura de bacia após uma queda. O idoso cai mais facilmente (um terço das pessoas com mais de 65 anos cai) isso devido ao uso de tapetes escorregadios, de sapatos com sola lisa ou de salto, banheiros sem proteção adequada, fatores que muitas vezes são mais fáceis de resolver que a própria osteoporose.

Durante a queda ocorre uma contratura muscular que faz que a força do impacto seja distribuída por uma superfície maior, entretanto nos idosos a força muscular e a velocidade de reação estão diminuídas, o que provoca uma alteração neste mecanismo de proteção ao osso.

Os pacientes podem apresentar-se das seguintes maneiras:

1. Paciente assintomático com fatores de risco aumentados para osteoporose; dentro deste grupo se encontram os pacientes que recebem tratamento com corticosteróides ou mulheres com doenças reumatológicas na pós-menopausa imediata, a avaliação pode ser realizada por meio de exames de laboratório que incluem calcemia, fosfatemia, fosfatase alcalina, calciúria, etc, pode ser feita uma densitometria óssea; em caso de densidade óssea baixa deve ser instaurado tratamento preventivo agressivo, em caso de densidade óssea normal ou levemente aumentada pode ser suficiente a indicação de exercícios físicos e aumento do consumo de alimentos ricos em cálcio.
2. Paciente com fraturas por osteoporose; esses pacientes necessitam de uma avaliação mais completa que inclui história clínica, exame físico e fatores de risco, a fim de excluir doenças que provocam osteoporose secundária.
3. Paciente com osteoporose que apresenta dor lombar; é muito importante descartar primeiro a possibilidade de doença concomitante que apresentam patologia lombar como, por exemplo, tumores e metástases (de próstata, mama, pulmão, etc), ou mieloma múltiple. Em pacientes nos que não existem esses fatores de risco a dor pode estar relacionada com fratura por compressão, alterações mecânicas da coluna secundárias a fraturas prévias que originaram cifose (corcunda), espasmos dos músculos paraespinais, artrites ou alterações psicológicas ou sociais.

Densitrometria óssea

A densitrometria óssea é um exame que mede a densidade óssea mineral. Os resultados são interpretados de acordo com a comparação do valor obtido em pessoas sadias de 20 anos de idade.

• Normal: valor de densidade óssea mineral similar ao do adulto jovem.
• Osteopenia: valor de densidade óssea menor que a de um adulto jovem.
• Osteoporose: valor de densidade óssea muito menor que a de um adulto jovem.
• Osteoporose grave: valor de densidade óssea muito menor que a de um adulto jovem associado a fraturas ósseas por fragilidade de coluna, bacia ou pulsos.

Laboratório

Os exames de laboratório que usualmente são solicitados confirmarão ou não se os valores achados se encontram dentro da normalidade, descartando dessa maneira causas de osteoporose secundária passível de tratamento.

Os exames incluem hemograma completo, perfil bioquímico e VHS, cálcio sérico e cálcio total, PTH (paratormonio), fósforo e eletroforese de proteínas (para excluir mieloma). Provas de função tireoidiana, eletrólitos plasmáticos para excluir transtornos ácido-base, metabolitos da vitamina D, função renal e hepática (em pacientes com história de osteomalacia). Em homens com fratura de vértebra por osteoporose, testosterona para descartar hipogonadismo.

Exames de imagem

A radiologia pode mostrar osteopenia e fraturas do corpo vertebral com ou sem esmagamento o que ajuda a descartar outras causas de esmagamento vertebral como metástases, tumores, infecções entre outros.

A densitometria óssea é de ajuda quando é medida em sítios sem fratura, em caso de fratura vertebral a medição é feita nos ossos da bacia.

A cintilografia óssea é utilizada para avaliar o tipo de dor óssea. Uma cintilografia óssea com captação maior no local de uma fratura recente indica formação de osso e cicatrização óssea, que eventualmente é o foco de dor localizado. Em caso de cintilografia normal sugere que a dor não se origina no esqueleto.

Assim uma cintilografia positiva com radiografia normal, em ausência de doença metastática, indica microfratura de corpo vertebral ou de fêmur proximal. As microfraturas podem progredir até ser aparentes na radiografia.

As fraturas por osteoporose ocorrem nas vértebras D7 (dorsal 7) e L5 (lombar 5), mais frequentemente a nível de D10 – D12 ou lombares altas. O aparecimento de fraturas em outros níveis deve ser investigado para descartar metástases.

Para o tratamento correto da osteoporese é necessário entender o processo de remodelação óssea, idealmente a terapia deve: diminuir a reabsorção de osso impedindo maior perda óssea, aumentar a formação óssea e substituição do osso perdido e diminuição de risco de fraturas.

Não existe um tipo de tratamento que ao mesmo tempo iniba a reabsorção de osso e estimule a formação óssea.