Gota

Gota é uma doença crônica das articulações caracterizada por episódios agudos de inflamação articular, habitualmente autolimitada e que não deixa seqüelas nos primeiros anos de evolução da enfermidade. Com alguma frequência são encontrados nódulos subcutâneos característicos chamados tofos. A doença também está associada com cálculos renais. Atualmente se reconhece que a gota é uma doença induzida pelo depósito de cristais de urato de sódio. Nos últimos anos, a investigação tem sido focada na síntese de ácido úrico, no fenômeno de cristalização e nos mecanismos da inflamação produzida por cristais.

Entendendo a Gota

O ácido úrico é o produto terminal do metabolismo das purinas. O total de ácido úrico no corpo é de aproximadamente 1.200 mg e a uricemia um valor médio de 5,0 mg/dl.

Valores de ácido úrico acima de 6,0 mg/dl para mulheres e de 7,0 mg/dl para homens, são considerados como Hiperuricemia (aumento do ácido úrico no sangue). Estas diferenças de gênero têm sido explicadas por uma maior depuração de urato em mulheres relacionado com o nível de hormônios como o estrogênio. Após a menopausa, as diferenças tendem a desaparecer.

O urato é filtrado pelos rins e reabsorvido em quase 99%. O nível de ácido úrico excretado pela urina varia de 300 a 600 mg/24hrs, essa excreção é denominada uricosúria. São chamados de hiperexcretores os indivíduos que têm valores de uricosúria acima do normal, enquanto ingerem uma dieta baixa em purinas o que indica que o aumento da secreção está relacionado com uma sobre produção de uratos.

As purinas na dieta correspondem a cerca de 20% do ácido úrico sérico de um indivíduo. O restante é o resultado entre o que é produzido metabolicamente e o que é excretado.

Considera-se que a hiperuricemia nos pacientes com Gota é secundária a um aumento na síntese, um defeito na excreção ou por uma combinação de ambos. Cerca de 20-30% dos portadores de Gota são hiperexcretores, mas por outro lado, foi demonstrado que pacientes com gota, tem diminuição da excreção de urato em comparação com os indivíduos de controle, para todos os níveis de ácido úrico que comparar. Os pacientes com Gota necessitam uma uricemia 2-3 mg maior para chegar a uma excreção de urato equivalente. Isso explica que esses pacientes sejam muito sensíveis à ingestão de purinas, aumentando desproporcionalmente seus níveis de uricemia, embora de forma transitória.

O conteúdo de purinas por 100gr de alimento pode ser dividido em três
grupos: 

• Grupo 1: De 0 – 15mg; Verduras, frutas, leite, queijos, ovos, cereais, pão, açucares e gorduras. 
• Grupo 2: De 50 – 100mg; Carnes, frango, peixes, mariscos, feijão, lentilha e espinafre. 
• Grupo 3: De 150 – 800mg; Anchovas, sardinha, fígado, rim, miolos e extratos de carne. 

A cristalização do ácido úrico é um problema ainda não completamente compreendido.

A hiperuricemia é uma causa necessária, mas não suficiente para explicar a Gota. É assim que o aparecimento de artrite está relacionado com os níveis de uricemia, mas essa relação não é absoluta. De maneira geral, cerca de 20% dos indivíduos desenvolvem gota.

O ácido úrico circula como urato monossódico no plasma em pH 7.4. Ao diminuir o pH, o átomo de sódio se separa e se transforma em ácido úrico, como acontece na urina. Isso explica que os cristais encontrados no tecido conjuntivo sejam de urato e que os cristais dos cálculos renais sejam de ácido úrico, que é menos solúvel que o urato.

No momento da artrite gotosa aguda, encontram-se cristais de urato de sódio no líquido sinovial provenientes de precipitações recentes, secundária a mecanismos desencadeantes ou da ruptura de depósitos cristalinos sinoviais acumulados ao longo de anos de hiperuricemia. É importante mencionar que mais que hiperuricemia mantida, o que muitas vezes desencadeia um ataque é a rápida variação de uricemia, aumento ou diminuição nestes pacientes. Por exemplo, após uma refeição abundante e consumo de álcool, a crise de gota ocorrerá entre 18-80 horas após a ingestão do alimento em momentos em que o ácido úrico está retornando aos níveis pré-refeição. Isto também pode explicar as crises de gota em pacientes pós operados em que aumenta a uricosuria e os níveis plasmáticos variam bruscamente.

O cristal na articulação interage com o sistema de complemento, coagulação, cininas e plasminogênio, ativando a cascata enzimática respectiva que gera numerosas moléculas com efeitos inflamatórios, tais como as que aumentam a permeabilidade vascular, as que induzem a dor e as que são quimiotáticas. Por outro lado, a interação dos cristais com as membranas celulares determina a liberação de serotonina das plaquetas, colagenase dos fibroblastos e polimorfonucleares e é fundamental na fagocitose. Os cristais podem sofrer algum grau de opsonização por IgG adsorvida na superfície, facilitando a fagocitose. Isto é seguido pela rápida dissolução da membrana fagolisossomal associada a edema e morte celular com liberação do cristal.

O ataque agudo de gota termina espontaneamente por múltiplos fatores. Por um lado pode haver sequestro de cristais por células fagocíticas na sinovial e um aumento na solubilidade ao aumentar a temperatura, no entanto, muitas vezes, podem ser encontrados cristais no líquido sinovial das articulações muito pouco inflamadas É provável que isso aconteça pelo revestimento dos cristais por moléculas, como as apolipoproteínas, que escondem os sítios de interação dos cristais com as membranas celulares impedindo assim que se inicie o processo inflamatório. Isto também poderia explicar a baixa correlação entre a quantidade de cristais que se observa ao microscópio com a intensidade da inflamação clínica.

1. Gota Aguda

Gota é uma doença que afeta preferencialmente as extremidades inferiores, o primeiro ataque de gota afeta a primeira articulação metatarsofalangiana (podagra) e em 90% dos casos, essa articulação é comprometida em algum momento da evolução. A apresentação inicial como poliartrite aguda é muito rara em homens (cerca de 3% dos casos), embora em pacientes com vários anos de doença não é incomum que um novo ataque seja poliarticular. Nas mulheres, a apresentação poliarticular é muito mais frequente, cerca de 20%.

O ataque pode ser precipitado por trauma, excesso de álcool ou doenças intercorrentes. Acontece geralmente à noite, o paciente apresenta dor aguda ao apoiar o pé ao levantar-se pela manhã. Isto provavelmente devido a que durante a noite se reabsorve água mais rapidamente que urato desde o espaço articular ao plasma, deixando uma concentração aumentada de urato no líquido sinovial, o que favoreceria sua precipitação. Por outro lado, a temperatura nas articulações distais é menor, favorecendo à formação de cristais.

Junto com a dor, o paciente nota aumento de volume e vermelhidão da área afetada. A dor pode chegar a ser tão intensa que pode incapacitar à pessoa a ponto de não tolerar o peso do lençol no pé. Muitas vezes é acompanhada de febre, aumento do VHS e leucocitose (aumento de glóbulos brancos). Crises banais de dor são relatadas por alguns pacientes inclusive anos antes de ter um grande episódio. A primeira crise pode durar alguns dias ou algumas semanas. Ocasionalmente, a inflamação está confinada a tecidos moles, bursas ou bainhas dos tendões e tecidos periarticulares simulando uma celulite.

Este episódio agudo desaparece sem deixar sequelas.

2. Gota Crônica

Nesta forma da doença, os níveis de urato podem aumentar até 50 vezes acima do normal e só ocorre em pacientes com hiperuricemia grave e prolongada com crise de gota, geralmente poliarticular com mais de 10 anos de evolução. Raramente, há tofos pequenos no momento do primeiro ataque. Esta tem sido descrita em pacientes com gota secundária a doença mieloproliferativa.

Grandes depósitos de urato são acumulados no tecido subcutâneo ou periarticular e até mesmo na espessura do parênquima. Estes depósitos são misturados com uma matriz de proteína que contém imunoglobulinas e podem estar circundados por fibrose e células inflamatórias. São geralmente assintomáticos, a menos que produzam desconforto por causa de seu tamanho. Os locais onde são mais frequentemente encontrados são os pés, orelhas, cotovelos e no tendão de Aquiles.

Quando aparecem nas mãos, sua presença pode dar um aspecto que pode ser confundida com artrite reumatóide. Como característica os tofos acostumam ter áreas peroladas em sua superfície que ajudam a fazer o diagnóstico diferencial com nódulos reumatóides. Quando é encontrado tofos existe lesão articular radiológica.

O diagnóstico de gota deve ser estabelecido sobre bases sólidas já que o tratamento da doença é por muitos anos ou por toda a vida. Muitas pessoas podem ter hiperuricemia, mas só uma minoria desenvolverá a doença.

A única maneira de estabelecer o diagnóstico é a observação de cristais de urato de sódio. Podem ser a partir de articulações inflamadas ou nódulos subcutâneos (tofos). Muitas vezes, entretanto, não é possível a obtenção de líquido sinovial para o estudo e o diagnóstico deve ser baseado em aspectos clínicos, tais como a velocidade de instalação, inflamação aguda, história de episódios semelhantes, seqüelas, etc

O diagnóstico de gota é feito em qualquer uma das seguintes condições:

1. Demonstração de cristais intracelulares, com birrefringência negativa no líquido articular.  
2. Demonstração de cristais na biópsia ou punção de um tofo.  
3. Na ausência de cristais identificáveis, com uma história de monoartrite
4. episódica, sem seqüelas, que responde rapidamente ao uso de
5. colchicina em um paciente que tem hiperuricemia.

Embora a presença de cristais de urato intracelular faz o diagnóstico não se deve esquecer que a gota pode coexistir com outras doenças, como a artrite séptica. É muito rara a associação de gota com AR.

O objetivo do tratamento inclui:

1. Proporcionar alívio rápido e seguro da dor. 
2. Prevenir crises posteriores. 
3. Prevenir a formação de tofos e artrite destrutiva. 
4. Considerar as condições clínicas associadas.

A hiperuricemia é um fator de risco para duas doenças: gota e cálculos renais.

Como visto anteriormente, uma percentagem significativa de indivíduos hiperuricêmicos nunca desenvolverá gota. Por outro lado, a relação entre hiperuricemia e nefrolitíase é complexa. Os indivíduos hiperuricêmicos assintomáticos possuem maior risco de litíase úrica renal (cálculo renal), entretanto é suficientemente baixo como para não fazer tratamento profilático.

Assim, pode-se concluir que não há nenhuma indicação para o tratamento de hiperuricemia asintomática. No entanto esses pacientes devem estar cientes de sua condição e são aconselhados a controlar seu peso, a diminuir o consumo de álcool, evitar excesso de alimentos e na medida do possível, não usar drogas que sabidamente aumentam os níveis de ácIdo úrico sérico, tais como os diuréticos.